Por la presente, le comunico/comunicamos (*) que desisto de mi / desistimos de nuestro (*) contrato de compra del siguiente bien (*) / de prestación del siguiente servicio (*):
Descripción del bien / servicio
Pedido el (*) / recibido el (*)
Nombre del consumidor o consumidores
Domicilio del consumidor o consumidores
Firma del consumidor o consumidores (sólo si el presente formulario se presenta en papel)